Snitt vid höftprotesoperation

Det finns olika sätt att kirurgiskt exponera höftleden då man sätter in en höftprotes. De snitt som används har olika för- och nackdelar. Risken för att till exempel protesen ska vridas ur led, att det uppkommer en nervskada, att muskulaturen inte återhämtar sig eller att det uppstår en fraktur kan variera. Därför är det viktigt att registrera vilket snitt som har använts för att kunna utvärdera vilket eller vilka av dem som ger bäst resultat och lägst antal av framför allt allvarliga komplikationer. Under Höftprotesregistrets historia har det introducerats en rad nya snitt som efterhand visat sig bära med sig fler problem än fördelar.

På många kliniker fyller ortopeden i Ledprotesregistrets formulär, vilket är det bästa. Om uppgift om snitt saknas eller om kirurgen inte registrerar kan information ofta fås från operationsberättelsen, men tyvärr inte alltid. På många kliniker finns det en tradition att bara använda en typ av snitt. Det blir dock allt vanligare att man använder olika typer beroende på den enskilde operatörens preferenser eller patientrelaterade faktorer. Vissa typer av snitt föredras för till exempel patienter med höftfraktur medan en annan typ anses bättre för till exempel yngre patienter med primär artros. Vid reoperationer kan det vara särskilt svårt att förstå vilket snitt som användes beroende på att det använda snittet inte motsvarar någon av de vanliga standardtyperna eller då typ av snitt inte nämns eller är ofullständigt beskrivet i operationsberättelsen. Här följer en kort redogörelse för de olika snitten. Den förhoppningsvis kan göra det lättare att registrera korrekt.

Bakre snitt i sidoläge (Moore)

Bakre eller posteriort snitt är det mest använda snittet i Sverige. Det görs med patienten liggande i sidoläge. I huden läggs snittet över trokanter major (stora höftutskottet) på utsidan av höften och bak mot skinkan. Sedan lossas de muskler som fäster baktill på trokantern. De muskler som lossas sköter utåtrotationen i höften och utgörs framförallt av piriformis, men även andra utåtrotatorer kan behöva lossas (gemellus-, obturatorius-, och quadratus femorismuskler). Det rekommenderas att man syr tillbaka piriformis och andra utåtrotatorer i slutet av operationen.

Direktlateralt snitt i sidoläge (Gammer)

Det näst vanligaste snittet kallas direktlateralt och utförs med patienten liggande i sidoläge. Det är lite vilseledande att många svenska ortopeder benämner snittet ”främre snitt” som motsats till bakre. Höftprotesregistret har en del i ansvaret för att denna felaktiga benämning fått spridning i Sverige. Ända fram till 2010 kallade vi det direktlaterala snittet felaktigt för ”främre lateralt snitt” i våra årsrapporter. Direktlateralt snitt i sidoläge innebär att man öppnar huden över trokanter major, löser av delar av gluteus mediusmuskeln från trokantern och går på framsidan av trokantern in i leden. Muskeln sys tillbaka mot trokantern i slutet av operationen.

Direktlateralt snitt i ryggläge (Hardinge)

Man kan även göra direktlateralt snitt med patienten liggande på rygg. Det är betydligt ovanligare och görs rutinmässigt bara vid två kliniker i Sverige.

Direktlateralt snitt med trochanterosteotomi

En variant av direkt lateralt snitt är att såga eller mejsla av en bit av trokantern där gluteus medius fäster istället för att skära loss muskeln från benet. Det finns olika tekniker för att fästa tillbaka benflaket när såret ska slutas.

Watson-Jones (original)

Watson-Jones, det ursprungliga främre eller anterolaterala snittet, innebär att man går in med hudsnittet över trokantern men i snittets övre del kurveras det lite framåt istället för bakåt som vid bakre eller direktlateralt snitt. Vid Watson-Jones snittföring försöker man undvika att lösa av gluteus medius och går in i leden i skiktet framför muskeln. Det används bara på någon enstaka klinik idag och då inte som standardsnitt.

Direktanteriort snitt (DAA)

Vid direktanteriort snitt går man in genom huden på framsidan av höften med patienten i ryggläge. Tanken är att inte lösa av några muskler från höftutskottet och på så sätt snabba på rehabiliteringen. Normalt sett får man god insyn i ledskålen, men nackdelen med denna snittföring är att det är svårare att komma åt för att placera stamkomponenten i lårbenet. Snittet används i liten utsträckning i Sverige men blir allt vanligare i andra länder.

Andra snitt

Vid vissa revisioner eller om trokantern är frakturerad kan det vara lämpligt att gå genom femur för att komma in i leden, så kallat transfemoralt snitt. Det finns ovanliga specialsnitt som kan vara lämpliga vid samtidig bäckenfraktur eller i samband med protesoperation vid tumörkirurgi som till exempel Smith-Petersen snitt eller utvidgat iliofemoralt snitt. Eftersom de är så ovanliga finns de inte som valmöjlighet i inmatningsmodulen. Man får i sådana fall uppge ”Uppgift går ej att få fram” eller använda det snitt som ortopeden anser vara det snitt som har störst likheter. Vid vissa reoperationer är det inte tillämpligt att ange snittföring. Det gäller till exempel om man fixerar en protesnära fraktur utan att gå in i höftleden. Därför har vi nyligen lagt till alternativet ”Motsvarar inget standardsnitt”.